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医保经办的涅槃之路

2018-01-31
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本文地址:http://www.elam-lytec.com/articlewm/20180131/content-1022188.html
文章摘要:医保经办的涅槃之路,”中铁十局委内瑞拉分公司总工程师占宏坤向记者介绍说。  位于大兴区黄村镇的地块总建筑规模约22万平方米,该宗地所建普通商品住房最高销售单价不得超过57767元/平方米。  根据中国环境监测总站最新空气质量预测预报结果,14日区域扩散条件持续不利,重污染天气过程持续。,2013年秋天,国家主席习近平正是在访问哈萨克斯坦期间,首次提出了建设“丝绸之路经济带”的构想。    据悉,截至3月1日,全市“营转非”大客车等七类重点车辆共有94684辆,检验率%、报废率100%。目前,全县电子商务进农村示范点有108个行政村,实现了“有网、有场地、有人员、有金融服务、有科技服务”。。

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有个工作叫医保经办,辛辛苦苦却毁誉参半;有个人群叫医保经办,待遇不高却冲在一线>>

有个工作叫医保经办,

辛辛苦苦却毁誉参半;

有个人群叫医保经办,

待遇不高却冲在一线。

有理解

工作负荷大当属医保经办,

除了医保基金的筹集和管理,

还有参保登记、政策咨询解答和宣传,

以及两定机构协议管理、智能监管。

近年来整合了城乡居民医保,

又搞定了跨省就医直接结算,

支付制度改革要深化,

接下来还有长护保险……

任务没有最多,只有更多,

“5+2”“白加黑”常态下任劳任怨。

有质疑

医保经办服务能力不足,

忙、乱、软的情况很普遍。

工作积极性和效率不高,

基金监管漏洞多,骗保事件屡见不鲜。

有分析

是信息系统不完善?

是多年只加任务不加经办人员?

是医院太强势,不配合?

是一直存在法律短板?

是经办能力不足待加强?

是激励机制待健全?

医保经办未来的路该怎么走?

是一个待解的答案?

先为医保经办人员说句话。如果一个人或一个地方出现忙、乱、软,则十有八九是服务能力弱、工作人员自身素质问题。如果普遍且长期存在繁忙现象,经办人员与服务对象之比过于悬殊,如1:1万、2万、3万甚至更多,那就要从宏观层面考虑制度是不是科学、政策是不是完善了。

所以,我们从宏观层面找办法。

有专家认为,医保经办工作人少活多,全靠政府来担是力不从心的。怎么办?有两条出路可走:

第一种,交出去,委托给商业保险来做医保经办服务。

之所以有这个提法,是因为大家普遍相信,在一个完善的、公平竞争的市场环境下,商业化的运作、企业化的管理模式效率最高。问题是这个前提成立吗?

我们的医疗服务市场由公立医院垄断,公立医院还是行政化管理体制,商保以弱势的社会力量来监管强势的公立医院,效果可能更差。

此外,中国老百姓对商保的认同感不强,最相信的还是政府部门。这应该是不争的事实。

现在商保虽然介入了许多,但是离不开社保经办的支持,眼下并未见所谓的商保优势,所以,交出去并不是一个靠谱的路子。

但这是一个方向,也许哪天东风来了,万事俱备,便可以扬帆远航。第二种,自己改造自己。目前医保经办机构更像一个政府部门,而不是一个社会化的管理机构。有专家认为,这种参公管理的模式,严重制衡了医保经办的服务能力和竞争能力。可以考虑转变职能,变成一个真正独立的法人经营实体,赋予相应的人权和财权,实行社会化的管理服务。这样才可以灵活的用人和激励,释放竞争活力,适应市场经济的发展需要。

这条路有没有前提条件呢?目前医改的主要矛盾集中在公立医院,在医疗服务供给侧尚未进行去行政化改革时,医疗服务的需方(医保经办)如果率先改革,在保留行政力量的公立医院面前将会更加弱势,更加难以达成对医疗服务行为的监管职责。所以,这条路也需要看外部环境,需要相关部门统筹考虑。

综上发现,两条路都指向一个前提:医疗服务供给侧的去行政化改革。这与大家“医改症结在公立医院”的认识是一致的,也与国家推动供给侧改革的大政方针是一致的。

不管医保经办将来走哪条路?要想把这项工作做好,激励相容是王道。不仅医保经办的积极性必不可少,医生和医院的积极性也必不可少。有专家建议,可否让医生参与到医保经办工作中来,让其可以从规范医疗服务行为中获得好处,从而和医保经办工作形成一个利益共同体?

具体如何设计先不论,但这种思路对医疗服务供需双方的管理体制、运行机制以及财务制度都是极大的挑战。若不直面挑战,是没有可能实现的。

绕来绕去,改革还真没有避重就轻地捷径可走。

既然以上两条路暂时都不靠谱,那有没有第三条路呢?有没有可能在现有管理模式下,通过战术层面的完善和改革来实现医保经办工作的涅槃呢?虽然战术上的勤快很难弥补战略上的懒惰,但在特色的环境下,还是有可能“大力出奇迹”的。

具体怎么做呢?我们以医保经办工作中最难办的基金监管为靶子来分析。因为这项工作要做好,需要经常面对欺诈骗保,需要拒付违规医疗费用,甚至取消医保定点资格等,要经常触及相关方利益,得罪人,且没有相应回报。所以,若这项业务能理顺,其它也就没啥问题了。

医保经办工作需要勇气和激励,更需要国家在以下方面提供支持,可依之理直气壮地对违规说“不”:

一是推进立法,让经办可以依法办事。现在骗保、违反医保基金使用规定的成本太低,就像碰瓷一样。许多时候并不是查不出来,但查出之后怎么办?对骗保行为报警?公安要求提供全链条的证据,目前对欺诈骗保的处罚缺少法律依据。对违规的两定机构扣款或取消协议?在现实中要面临很大的风险和压力(熟人社会、行政级别、人身风险)。如果不管这些照罚不误,闹出风波后,法律会不会法不责众?政府会不会息事宁人?最后的背锅侠是谁?面对一群七老八十的骗保人,话说重了都可能倒地不起……所以,长效机制是要加快立法进程,在法律层面为经办工作提供明确、坚定、通畅的支持。

二是完善政策、标准和协议,让经办可以照章办事。医保基金监管工作,需要完善、明确的政策和技术标准来作为依据。说人家过度医疗,但权威的技术标准和政策依据是什么?有理有据才好开展工作。

此外,规范医疗服务行为还要发挥三医联动的作用,让医院认识到合规的重要性,合理合规的获取经济利益才是长久的发展之道。在对两定机构协议管理时,可以将规制医疗服务行为的责任明确到医疗机构,只要不合规不合理的医疗服务行为造成医保基金损失,该谁担谁担,然后依法办事就可以了。

三是推进信息化建设和大数据应用,让经办可以用数据说话。将医保信息系统建设提到战略高度,建立全国统一的社保管理服务平台,大力推进医保大数据的应用,提升智能监控水平。尽量将医保经办管理工作由窗口服务向平台服务转变。就像微信、支付宝,将服务融入生活,无处不在又无迹可寻(微信封了你号,找谁动粗?)。在互联网+、大数据、人工智能快速发展的今天,医保信息化建设大有可为!

四是加强医保经办自身能力建设,让其可以用专业素养赢得尊重。医保经办人员自身能力建设必不可少,这决定了医保经办服务在未来市场的竞争力。只有自身能力过硬,才不会被“第三方”取代。可以在人才招聘和业务培训上下功夫,并配套相应的激励机制等,避免只让马儿跑,不给马儿吃草。

五是借用“第三方”力量,让经办工作更具竞争活力。可以考虑将部分工作委托给第三方,发挥其机制灵活的特性,完成政府部门不容易、不便于完成的工作。可以考虑让医疗机构互相监管,查出违规后,监管方可以转走被监管方相应的医保额度。可以考虑发挥参保人积极性,举报有奖等。当然,这些只是不成熟的想法,需进一步探讨。

以上可能就是医保经办工作最需要的支持,不够全面,也不够严谨,只是一种不成熟的思路,姑且作为第三条涅盘之路的路口吧。

道理大家都知道,无论哪条路都不会轻松,改革必然充满阵痛。哪有什么岁月静好,一定要有人负重前行。决心最重要,要想取得涅槃一样的改革成效,更要直面挑战、啃硬骨头、自我革新。医保经办工作可能只有承受了浴火重生之痛,才能凤凰涅槃,实现质的飞跃。

借一段话,致医保人:

愿你在被打击时 记起你的珍贵 抵抗恶意

愿你在迷茫时 坚信你的珍贵

爱你所爱 行你所行 听从你心 无问西东

注:本文部分观点根据《中国医疗保险》杂志社主办的第七期医改北京论坛专家发言整理而成。

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